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Assurance santé mutuelle

une mutuelle

L’assurance santé complémentaire, également connue sous le nom de « mutuelle santé » ou « complémentaire santé » désigne une couverture médicale proposée à des particuliers en complément de leur assurance maladie classique (la sécurité sociale). Cette forme d’assurance santé délivrée par des compagnies d’assurance, des institutions de prévoyance ainsi que des mutuelles de santé permet de bénéficier d’une prise en charge totale ou partielle des dépenses. Bien qu’étant facultative, elle reste cependant incontournable car permet de couvrir des frais de soins non couverts par le régime obligatoire de la Sécurité Sociale.

Le fonctionnement d’une mutuelle

La souscription à un contrat d’assurance santé permet à l’assuré de bénéficier d’indemnisations financières spécifiques suite à des accidents, des maladies ou encore des soins importants. L’objectif est de compléter la couverture santé obligatoire, laquelle rembourse au maximum 70% des frais de soin. De plus, l’assurance maladie prend uniquement en compte les tarifs de convention, lesquels ne sont pas toujours ceux appliqués par les professionnels de santé, sans oublier certaines dépenses comme les frais de soins hors-nomenclatures et qui ne sont simplement pas prises en charge par la Sécurité Sociale. De même une mutuelle complémentaire considère les dépassements d’honoraires des professionnels, contrairement à l’assurance maladie. L’adhésion à une mutuelle consiste donc à faire bénéficier à l’assuré d’une couverture de son « ticket modérateur ». Ce dernier désigne le montant non couvert par le régime obligatoire, auquel on soustrait au préalable le tarif de la participation forfaitaire. Pratiquement, l’estimation de la mutuelle s’apprécie comme étant la différence entre le montant déboursé par l’assuré et celui remboursé par la Sécurité Sociale (équivalent à 70% au maximum du tarif conventionné). Le remboursement effectué par l’assurance mutuelle sera alors intégral – c’est-à-dire à 100% la valeur du ticket modérateur – ou partiel selon les dispositions prévues par le contrat d’assurance. Cela étant, le taux de remboursement du ticket modérateur prend aussi en compte les médicaments prescrits, l’état de santé de l’adhérant, et tous autres paramètres pouvant influencer l’indemnisation. Cela concerne notamment le régime social et professionnel de l’assuré ainsi que la localisation de son domicile. De même, la souscription à une mutuelle familiale ou jeune permet, par exemple, de bénéficier d’un tarif dégressif quant à la prime annuelle de cotisation. Des avantages fiscaux non négligeables offrent également aux personnes exerçant une activité libérale – commerçant, artisan, etc. – la possibilité de profiter d’une mutuelle pas chère selon des dispositions légales telles que la Loi Madelin, et celles bénéficiant d’un faible revenu peuvent recevoir un chèque santé pour assurer leur cotisation mensuelle et une prise en charge essentielle.

Une mutuelle santé complémentaire propose, en plus de la prise en charges des impayés de l’assurance maladie, d’autres prestations personnalisées telles que les primes, la télétransmission, les services d’aide à la personne, le tiers-payant, etc. Le tout est donc de savoir les formules qui vous conviennent et combien coûte-t-elle réellement. En effet, la souscription étant libre et facultative, l’assuré a l’embarras du choix entre les diverses offres des compagnies d’assurance et celles des courtiers en assurance et mutuelle. Comme les prestations sont généralement proposées sur les sites de comparaison, il devient alors nécessaire d’évaluer l’offre la mieux adaptée au budget du ménage. Alors que d’une part les cotisations en complémentaire santé sont souvent révisées à la hausse année après année et que d’autre part il est impossible de résilier un contrat durant son délai d’exécution annuel, les démarches en ligne permettent alors de comparer les offres de chaque mutuelle complémentaire en vue de discerner celle la plus bénéfique. L’idée étant d’avoir une mensualité faible avec un remboursement maximum et affectant le plus de secteurs possibles, la demande d’un devis doit être un réflexe pour avoir la garantie d’un service sur-mesure.

Quels soins médicaux sont pris en charge par une mutuelle santé ?

L’assurance mutuelle couvre des exigences de santé des plus variées. Elles concernent aussi bien celles bénéficiant d’une prise en charge partielle par le régime obligatoire et celles qui ne le sont pas. Ainsi les mutuelles d’assurance proposent un remboursement pour les frais d’hôpitaux, principalement ceux des établissements conventionnés. Le séjour d’hospitalisation en obstétrique, chirurgie ou pour anesthésie est pris en compte. Les frais de séjour dans une maison de repos ou de convalescence suite à une hospitalisation peuvent être couverts intégralement. Cela englobe les forfaits hospitaliers, les soins, les honoraires du personnel médical, les frais de transport du malade par ambulance et toute dépense relative à l’hospitalisation. Il en est de même pour les cas d’hospitalisation à domicile sous réserve des conditions contractuelles de la mutuelle. Les parents dont l’enfant est hospitalisé peuvent aussi bénéficier d’un remboursement complémentaire, s’ils ont souscrit auprès de l’organisme de mutuelle à des formules de lit d’accompagnant. Il existe même des institutions de prévoyance qui proposent une mutuelle pour « urgence », à utiliser librement pour toute hospitalisation de 10 jours ou plus. En ce qui concerne les soins courants, un remboursement des frais de consultation et de visites auprès des généralistes et spécialistes est envisageable avec l’assurance mutuelle santé. Une prise en charge des analyses médicales et des auxiliaires médicaux ainsi que de la radiologie/ imagerie et échographie est assurée aux adhérents. La pause d’appareillage en orthophonie, de prothèses auditives, d’orthoptie rentre également dans le cadre du régime complémentaire. Il en est de même pour les soins administrés par la médecine douce, tels que l’acupuncture, l’ostéopathie, la diététique, l’étiopathie, la chiropraxie, la pédicurie, la podologie, la kinésithérapie, la réflexologie, la psychanalyse et la psychologie.

Bon nombre de médicaments prescrits ne sont pas remboursés par la Sécu. Or ils représentent parfois une part importante dans le budget du ménage. En contractant pour une complémentaire santé, l’assuré peut alors bénéficier d’une prise en charge totale ou partielle des médicaments génériques dont les contraceptifs, les vaccins contre la grippe, la fièvre jaune, l’hépatite A et B, mais également les produits pharmaceutiques liés à un sevrage tabagique ou l’ostéodensitométrie osseuse. Dans ces cas précis, les primes annuelles varient généralement de 40 euros à 60 euros. D’autres prises en charge sont considérées dans les clauses d’une mutuelle santé, dont celles liées aux soins dentaires et à l’optique et qui sont incontournables pour bon nombre de ménage compte tenu de leur coût exorbitant. Quoi qu’il en soit, le mieux est de bien choisir les garanties de remboursement proposées et de les adapter selon les besoins réels de l’adhérent et de sa famille. Ainsi pour les hommes de plus de la quarantaine, la souscription à une mutuelle senior offrant un diagnostic pour prostate est par exemple une initiative envisageable, alors que pour un couple ayant atteint la ménopause, une couverture complémentaire pour une maternité ne servira finalement plus à rien.

Les soins les plus coûteux sont ceux qui nécessitent le plus une assurance santé complémentaire

Certains frais de soin sont très onéreux alors que la prise en charge par le régime obligatoire est minime. Dans ces cas, la souscription à une mutuelle complémentaire reste incontournable pour les ménages souhaitant économiser quant aux dépenses de leurs malades. Cela concerne d’une manière générale toutes les consultations spécialisées dont la couverture maladie reste amoindrie d’une part et d’autre part dont le tarif de convention est loin de la réalité.En premier lieu figurent les soins dentaires. Malgré le fait que ces derniers représentent plus de 6% des soins médicaux recommandés, ils restent malheureusement une discipline de santé très coûteuse. Ainsi la souscription à des mutuelles liées aux soins de la dentition est à privilégier, notamment dans la pause d’un implant ou d’une prothèse dentaire. Entre les couronnes dentaires en céramo-céramique, céramo-métal, onlay, inlay… l’option pour un forfait dentaire est à privilégier, que l’implant soit destiné à un tarif de remboursement pour adulte ou pour enfant peu importe la dent qu’il va remplacer – incisive, canine, molaire ou prémolaire. Sont également concernées par une mutuelle dentaire les prestations d’extraction de dents, de plombage, la pose d’un appareil dentaire d’au moins trois dents ainsi que les offres dites « esthétiques » comme le détartrage, le blanchiment, le curetage et la pose des facettes, lesquelles ne sont pas prises en compte par le régime obligatoire. De même, les services d’orthodontie remboursés par l’assurance maladie ne concernent que ceux destinés aux enfants de moins de 16 ans. Grâce à une mutuelle complémentaire, il est alors possible de bénéficier d’un plafond de remboursement forfaitaire ou annuel dans le cas de l’orthodontie adulte.

En premier lieu figurent les soins dentaires. Malgré le fait que ces derniers représentent plus de 6% des soins médicaux recommandés, ils restent malheureusement une discipline de santé très coûteuse. Ainsi la souscription à des mutuelles liées aux soins de la dentition est à privilégier, notamment dans la pause d’un implant ou d’une prothèse dentaire. Entre les couronnes dentaires en céramo-céramique, céramo-métal, onlay, inlay… l’option pour un forfait dentaire est à privilégier, que l’implant soit destiné à un tarif de remboursement pour adulte ou pour enfant peu importe la dent qu’il va remplacer – incisive, canine, molaire ou prémolaire. Sont également concernées par une mutuelle dentaire les prestations d’extraction de dents, de plombage, la pose d’un appareil dentaire d’au moins trois dents ainsi que les offres dites « esthétiques » comme le détartrage, le blanchiment, le curetage et la pose des facettes, lesquelles ne sont pas prises en compte par le régime obligatoire. De même, les services d’orthodontie remboursés par l’assurance maladie ne concernent que ceux destinés aux enfants de moins de 16 ans. Grâce à une mutuelle complémentaire, il est alors possible de bénéficier d’un plafond de remboursement forfaitaire ou annuel dans le cas de l’orthodontie adulte.

En second lieu, les garanties en optique offertes par l’assurance mutuelle offrent aux ménages la possibilité de minimiser leur dépense dans les soins visuels. Un remboursement pour chaque achat de lunettes, mais aussi de verres, de montures ou de lentilles est envisageable que celui-ci soit accepté ou non par le régime obligatoire et qu’une ordonnance ophtalmologique ait été délivrée ou non. Afin de profiter d’une mutuelle optique des plus bénéfiques, il est primordial de prendre en compte les offres remboursant notamment les traitements des verres comme ceux anti-rayure, anti-reflet, progressives, tout en anticipant les besoins de la famille comme les montures en titane, ou les modèles légers et solides pour les enfants par exemple. Des prestations en chirurgie réfractive sont même proposées dans certaines clauses des mutuelles alors que le prix de la prime annuelle reste très compétitif.

Rentrent également dans la liste des soins coûteux et qui nécessitent la souscription à une mutuelle complémentaire les soins auditifs. La prise en charge concerne le surplus du coût des appareillages auditifs remboursé par l’Assurance maladie. En effet, le remboursement du régime obligatoire ne concerne que 65% de l’achat alors que la pose des prothèses auditives dépend d’un tarif conventionné très faible par rapport au montant réellement facturé par les spécialistes. Et comme les frais d’entretien remboursés sont forfaitaires, la mutuelle de santé propose une couverture plus flexible selon les besoins du ménage. D’autres mutuelles pas cher couvrent même certaines cures dans les établissements thermaux conventionnés et qui sont nominativement prescrites par les médecins traitants du curiste. Cela inclura aussi bien le transport que l’hébergement. Quoi qu’il en soit, le recours à un site simulateur en mutuelle vous offrira la possibilité de souscrire à une complémentaire santé avec une cotisation très concurrentielle en contre partie de remboursements plus que satisfaisants.



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